生命を見つめるフォト&エッセー 申し込み

【※こちらは「エッセー部門」の応募フォームです】

<注意事項>
①応募要項を必ずご確認ください。
②応募の際は指定の専用テンプレート(Microsoft Word)をご使用ください。
 ダウンロードはこちら → 専用テンプレート (ダウンロードが始まります)
③「※」は入力必須項目です
④「郵便番号」「電話番号」「FAX番号」「メールアドレス」は半角のみとなります。

 作品タイトル(全角)
 氏名(全角)   
 ふりがな(全角)   
 性別 男性 女性
 郵便番号 (ハイフンなし 数字のみ)
 住所(全角)
 生年月日 西暦 
 職業・学校 小学生 中学生 高校生 大学生 専門学校生
医療従事者 自営業 会社員/会社役員
パート/アルバイト 主婦 無職 その他
   年生
※ 学生の方は学校名・学年をご記入ください。

 電話番号(半角数字のみ)    FAX(任意) 
 メールアドレス(半角のみ)
 メールアドレス(確認)  @ 
 アンケート:本コンテスト知ったきっかけは何ですか?(複数選択可)
1:読売新聞を見て 2:病院、医療機関で見て
3:大学・専門学校で見て 4:写真店・カメラ屋で見て
5:読売新聞HPから 6:チラシを見て
7:医療関係者から聞いて 8:知り合いから聞いて
9:雑誌や本を見て   
10:ヨミドクターを見て 11:日本医師会HPから
12:日本医師会からのお知らせを見て
13:その他   
 ファイル
※応募する文書ファイルの容量は3MBまでとなります。
※指定の専用テンプレートファイルのみ(Microsoft Word)